Antrag für zytologische Untersuchungen
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Tierart:	Rasse:	Name des Tieres:
Alter:	Geschlecht:	Chip/Ohrmarke/Ring/ID-Nummer:
Einsender (Klinik/Praxis): Name, Vorname (Tierärzt*in): Adresse: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail:	Bericht und Rechnung an: Tierärzt*in Bericht erfolgt per Mail E-Mail-Adresse: Befundung anhand von Zytobildern Notfalluntersuchung Befund per Telefon an Tel.Nr.:
Besitzer*in (Name, Vorname): Adresse: PLZ, Ort:
Anamnese (Symptome, Behandlung, Veränderung von Laborwerten/Blutbild, etc.):
Spezifische Fragestellung: Immunzytochemische Untersuchung, falls von Patholog*in als sinnvoll erachtet BRAF-PCR
Entnahme der Probe von (Organ/Gewebe/Lokalisation):
Entnahmedatum:
Material und Beschaffenheit: Flüssigkeit (Menge, Farbe, Transparenz, Viskosität): Knoten (Grösse, Begrenzung, Konsistenz):
Methode der Probeentnahme:
Nadelaspiration von Flüssigkeit Direktausstrich Ausstrich von Zentrifugat	Nadelaspiration fester Gewebe	Tupfer, Zytobürste
Abklatsch	Wash
Abschabung (Scraping)	Andere:

Mit Einreichung des vorliegenden Formulars bzw. des Untersuchungsantrags anerkennt der Auftraggeber die Anwendbarkeit der Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Instituts für Veterinärpathologie der Universität Zürich (AGB IVPZ), einsehbar unter http://www.vetpathology.uzh.ch/de/Diagnostik.html. Das IVPZ
ist berechtigt, nach Abschluss der Untersuchung noch vorhandenes Untersuchungsmaterial für Forschung und Lehre weiterzuverwenden.