Untersuchungsantrag Chlamydien
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Tierart/Spezies:	Tier/Ohrmarken*-Nr./Chip*: * des Muttertieres bei Abort/Totgeburt
Rasse:	Betriebs-/TVD-Nr.:
Geburtsdatum (Alter):	Geschlecht:	Name des Tieres:
Abort/Totgeburt: Trächtigkeitsmonat: Datum der Probenentnahme:	Erhält Bericht und Rechnung: Tierärzt*in Besitzer*in (E-Mail): Bericht erfolgt per Mail E-Mail-Adresse: NOTFALL (Aufpreis)
Einsender*in: Name/Vorname: Adresse: PLZ/Ort: Telefon: E-Mail:
Besitzer*in (Betrieb): Name/Vorname: Adresse: PLZ/Ort:
ANAMNESE / BEMERKUNGEN (Ev. Behandlung)
Untersuchungsmaterial:
Seuchenabklärung (PCR C. abortus) Plazenta Labmagen (-inhalt) Vaginaltupfer Anderes:	Andere PCR Untersuchungen (Chlamydia sp.): Tupfer (Lokalisation): Kot Anderes:
Serologie (ELISA C. abortus) Serum	Immunhistochemie Paraffinmaterial (welche Organe?):
Gewünschte Untersuchung:
PCR (DNA Nachweis) C. abortus (Abort, Seuchen- abklärung) Chlamydia sp. (inkl. Speziesbestimmung)	Weitere Routinediagnostik Serologie/ELISA Immunhistochemie	Spezies-spezifische PCR C. suis C. pecorum Weiterführende Diagnostik C. psittaci ompA Typing Weitere Methoden (nach Absprache):

Mit Einreichung des vorliegenden Formulars bzw. des Untersuchungsantrags anerkennt der Auftraggeber die Anwendbarkeit der Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Instituts für Veterinärpathologie der Universität Zürich (AGB IVPZ), einsehbar unter http://www.vetpathology.uzh.ch/de/Diagnostik.html. Das IVPZ
ist berechtigt, nach Abschluss der Untersuchung noch vorhandenes Untersuchungsmaterial für Forschung und Lehre weiterzuverwenden.