Antrag für die histologische Untersuchung von Hautbiopsien und Hauttumoren
Bitte füllen Sie alle relevanten Felder aus. Mit dem Tabulator springen Sie in das nächste Textfeld.
Tierart:	Rasse:	Name des Tieres:
Geburtsdatum (Alter):	Geschlecht:	Chip-Nummer/Ohrmarke und TVD:
Einsender (Klinik/Praxis): Name, Vorname (Tierärzt*in): Adresse: PLZ, Ort: Telefon:	Bericht und Rechnung an: Tierärzt*in Bericht: per E-Mail E-Mail-Adresse: Schnellschnitt (Nativmaterial) Anmelden unter: 044 635 85 84 Befund per Telefon an Tel.Nr.: Express (Formalin-fixiertes Gewebe) Befund per E-Mail an:
Besitzer*in (Name, Vorname): Adresse: PLZ, Ort:
Anamnese:
Klinische Diagnose / spezifische Fragestellung: Immunhistochemische Untersuchung, falls von Patholog*in als sinnvoll erachtet Tumorverdacht: Markierung des Randes mit Farbe durch Patholog*in
Entnahmestelle: Entnahmedatum: Bitte Entnahmeorte von Biopsien/Exzisionen mit einem o markieren Bitte Lokalisation/Ausdehnung der Hautveränderung einzeichnen (z.B. schraffieren)
Tumormaterial:	Symptome:
Grösse:	Regionale Lymphknoten:	normal	vergrössert
ganz exzidiert	teilexzidiert
langsames Wachstum	schnelles Wachstum	Frühere histo- oder zytologische Untersuchung:
gut abgrenzbar	infiltrativ wachsend	Diagnose:
Erstexzision	Rezidiv	Datum/Nr.:
Hautmaterial (Symptome):	Hautmaterial (Art der Veränderung):
Alopezie	ja	nein	Blase	Hyperkeratose	Pustel
Juckreiz	ja	nein	Depigmentierung	Hyperpigmentierung	Schuppen
Andere Laborbefunde:	Erosion	Knoten	Quaddel
Bakterien	Parasiten	Blutbild	Erythem	Kruste	Ulcus
Pilze	Allergie Test	andere:	Fleck	Papel	anderes:
Resultate:	Bemerkungen:
Therapie:	Vorbehandlung	Dauer:
lokal	systemisch	Präparat:	Ansprechen	ja nein vorübergehend

Mit Einreichung des vorliegenden Formulars bzw. des Untersuchungsantrags anerkennt der Auftraggeber die Anwendbarkeit der Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Instituts für Veterinärpathologie der Universität Zürich (AGB IVPZ), einsehbar unter http://www.vetpathology.uzh.ch/de/Diagnostik.html. Das IVPZ
ist berechtigt, nach Abschluss der Untersuchung noch vorhandenes Untersuchungsmaterial für Forschung und Lehre weiterzuverwenden.