Antrag für die histologische Untersuchung von Organ- und Gewebeproben
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Tierart:	Rasse:	Name des Tieres:
Alter:	Geschlecht:	Chip-Nummer/Ohrmarke und TVD:
Einsender (Klinik/Praxis): Name, Vorname (Tierärzt*in): Adresse: PLZ, Ort: Telefon:	Bericht und Rechnung an: Tierärzt*in Bericht: per E-Mail E-Mail-Adresse: Schnellschnitt (Nativmaterial) Anmelden unter: 044 635 85 84 Befund per Telefon an Tel.Nr.: Express (Formalin-fixiertes Gewebe) Befund per E-Mail an: TEM Elektronenmikroskopie
Besitzer*in (Name, Vorname): Adresse: PLZ, Ort:
Anamnese (Symptome? Seit wann? Behandlung? Makroskopische Befunde? Ultraschall? Röntgen?):
Organ/Gewebe (wenn nötig, genaue Lokalisation im Organ angeben):
Entnahmedatum:
Verdachtsdiagnose / spezifische Fragestellung: Immunhistochemische Untersuchung, falls von Patholog*in als sinnvoll erachtet Tumorverdacht: Markierung des Randes mit Farbe durch Patholog*in
Laboruntersuchungen:	Resultate:
Bakteriologie
Parasitologie
Blutuntersuchung
Mykologie
Zytologie
Therapie:	Frühere histo- oder zytologische Untersuchung:
Vorbehandlung nein ja	Datum:	Nr.:
Dauer, Präparat, Ansprechen auf Therapie:	Diagnose:

Mit Einreichung des vorliegenden Formulars bzw. des Untersuchungsantrags anerkennt der Auftraggeber die Anwendbarkeit der Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Instituts für Veterinärpathologie der Universität Zürich (AGB IVPZ), einsehbar unter http://www.vetpathology.uzh.ch/de/Diagnostik.html. Das IVPZ
ist berechtigt, nach Abschluss der Untersuchung noch vorhandenes Untersuchungsmaterial für Forschung und Lehre weiterzuverwenden.